Por certo que a gestação e o parto são momentos importante na vida das mulheres e das pessoas que a cercam, e foi pensando nisso que este artigo compila todas as dúvidas que possam surgem no que se refere a cobertura do plano de saúde nesta fase.

De início, é importante esclarecer que é direito da gestante beneficiária do plano de saúde hospitalar com obstetrícia, com abrangência obstétrica:

• o partograma, instrumento (gráfico que integra o prontuário da paciente) de acompanhamento da evolução do trabalho de parto e das condições maternas e do bebê;
• cartão da Gestante deverá conter todos os dados da gestação e da gestante, tais como os medicamentos que faz uso, se é diabética;
• considerando que a gestante tem direito de decidir como será seu parto, quando a paciente optar por uma cesariana, deverá assinar um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido;
• deve ser apresentado pelo plano, quando solicitado, os percentuais de Cirurgias Cesáreas e Partos Normais por Estabelecimento Médico e por Profissional;
• plano hospitalar com obstetrícia tem direito a um acompanhante de sua escolha durante o trabalho de pré-parto, parto e pós-parto imediato, cabendo a operadora cobrir as despesas referentes à alimentação que o prestador de serviços disponibiliza, além das taxas básicas necessárias à permanência do acompanhante, inclusive aquelas relativas à roupa apropriada para entrar em centro cirúrgico, sala de parto ou UTI.

Abaixo seguem as principais dúvidas sobre plano de saúde suas carências e quais procedimentos são cobertos quando gestante.

É possível o reembolso integral de parto normal pelo plano de saúde?

Sim, por inexistência de prestador credenciado que realize parto normal e atenda a taxa ideal de cesáreas de no máximo 15% (segundo OMS) é possível imputar ao plano de saúde o dever de custear integralmente as despesas com o parto.

A OMS (Organização Mundial de Saúde) recomenda que a taxa ideal de cesáreas deve ficar entre 10% e 15% de todos os partos realizados, e uma vez não atendido este percentual pelo profissional credenciado ao plano há uma quebra da expectativa pela beneficiária que o parto normal seja realizado, fortalecendo a possibilidade de reembolso integral.

Mas somente este fator não é determinando para compelir o plano de saúde.

É imprescindível que:

1. seja solicitado junto ao plano de saúde os percentuais de Cirurgias Cesáreas e Partos Normais por Estabelecimento Médico e por Profissional;
2. haja nesta lista profissionais credenciados que realizem o parto normal, desde o pré-natal até o pós parto.

Inexistindo prestador credenciado nos moldes acima, nasce o direito ao reembolso integral.

Levando caso semelhante ao judiciário, no julgamento da Apelação Cível nº: 0337241-63.2019.8.19.0001 – Julgamento: 20/07/2022, o TJRJ entendeu que:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR. PARTO NORMAL E CONSULTAS MÉDICAS COM PROFISSIONAL PARTICULAR. AUSÊNCIA DE MÉDICO NO PLANO DE SAÚDE QUE FIZESSE PARTO NATURAL. NÃO OBEDIÊNCIA AOS PERCENTUAIS PREVISTOS NA RESOLUÇÃO 368 DA ANS. AÇÃO CIVIL PÚBLICA AJUIZADA PELO MINISTÉRIO PÚBLICO DA 3ª REGIÃO (TRF). ORIENTAÇÕES DO MINISTÉRIO DA SAÚDE, DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE E DA ANS, RECOMENDANDO À COMUNIDADE MÉDICA DE ASSISTÊNCIA HOSPITALAR AO PARTO A DIRETRIZ DE 12% A 15% SOMENTE DE CIRURGIA CESÁREA. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS PELO PLANO DE SAÚDE. LIVRE ESCOLHA DA AUTORA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO. DANOS MORAIS SOFRIDOS. ATO ILÍCITO. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO, POR MAIORIA.

Portanto, ao que se vê, diante da ausência de prestador credenciado disponibilizado pela operadora de saúde que realize parto via vaginal (parto normal) e que cumpra as práticas recomendadas pela comunidade médica internacional de assistência hospitalar ao parto, tendo como diretriz uma taxa ideal de 12% a 15% de cesarianas, precisando a beneficiária contratar obstetra fora do plano, fará jus ao reembolso das despesas junto ao plano de saúde.

Plano de saúde deve arcar com taxa de disponibilidade obstétrica?

A taxa de disponibilidade obstétrica é caracterizada como uma cobrança extra efetuada pelos médicos obstetras para o acompanhamento da gestante com plano de saúde durante o trabalho de parto.

Não é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde a remuneração ao médico por exclusividade e disponibilidade do obstetra, isso porque, o entendimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS se firma no sentido que se o procedimento está coberto, o profissional já está remunerado, não tendo que se falar em cobrança extra.

Por meio da nota nº 394/14/GEAS/GGRAS/DIPRO/ANS esclareceu acerca da irregularidade da cobrança de honorários diretamente aos beneficiários para a realização de procedimentos cobertos (taxa de disponibilidade).

Quando levada a matéria ao judiciário, o entendimento não é pacificado quanto ao dever de pagamento pelo plano de saúde , havendo duas vertentes:

ADMINISTRATIVO. APELAÇÃO. AGRAVO RETIDO. AÇÃO COLETIVA. ISENÇÃO DE CUSTAS. ANS. PLANO DE SAÚDE. TAXA DE DISPONIBILIDADE. MÉDICO OBSTETRA. DESCABIMENTO. HONORÁRIOS. ARTIGO 87 DO CDC. AGRAVO RETIDO PROVIDO. APELAÇÃO PARCIALMENTE APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE REPETIÇÃO DE INDÉBITO. IMPROCEDÊNCIA NA ORIGEM. RECURSO DA AUTORA. COBRANÇA DE “TAXA DE DISPONIBILIDADE” OBSTETRÍCIA EXPRESSAMENTE ACEITA PELA AUTORA, COM CIÊNCIA DA AUSÊNCIA DE COBERTURA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DA EMPRESA LIMITADA AOS CUSTOS DO PARTO (NORMAL OU CESÁREA), DO HONORÁRIO DO PROFISSIONAL PLANTONISTA PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO E DA INTERNAÇÃO DA PACIENTE, O QUE FOI RESPEITADO PELA EMPRESA. DEVER DE REEMBOLSAR INEXISTENTE. SENTENÇA MANTIDA. APELO IMPROVIDO. HONORÁRIOS RECURSAIS DEVIDOS (ART. 85, § 11º, DO CPC). RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-SC – AC: 00035444020148240073 Timbó 0003544-40.2014.8.24.0073, Relator: Rubens Schulz, Data de Julgamento: 28/06/2018, Segunda Câmara de Direito Civil)

E outra:

Ressalta-se que a cobrança de taxa de disponibilidade vai de encontro aos princípios do Código de Defesa do Consumidor ( CDC), os quais são aplicáveis subsidiariamente aos contratos de planos privados de assistência à saúde, em especial, o da vulnerabilidade do consumidor, o da interpretação mais favorável ao mesmo, e o da presunção de sua boa-fé. Desse modo, beneficiárias de planos privados de assistência à saúde têm direito a todos os procedimentos da segmentação obstétrica descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, sem nenhum dispêndio além do previsto em contrato , devendo ser garantidos os contratos em vigor.Tendo em vista a contratualização entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e seus prestadores de serviços médicos, é admitida a inclusão de cláusula contratual prevendo o desligamento, por iniciativa da operadora, de seu cooperado, credenciado ou referenciado, caso ocorra cobrança de honorários diretamente aos beneficiários. Relativos à disponibilidade para a realização de procedimentos que façam parte da cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde e/ou de procedimentos cuja cobertura esteja prevista em contrato nos planos privados de assistência à saúde. Por fim, reforçamos que poderá ser imputada responsabilidade à operadora quando houver cobrança de honorários, a qualquer título, diretamente aos beneficiários por parte de profissionais de saúde contratados, cooperados, credenciados ou referenciados, para procedimentos cobertos , cabendo apuração da infração e eventual aplicação de penalidade à operadora por parte da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Assim, tendo a Unimed a responsabilidade pelo atendimento pré-natal, do parto e do pós-parto, deve responder por eventual ação de cobrança realizada e que onerou o consumidor injustificadamente e sem previsão contratual. A requerente, embora não tenha juntado aos autos nota fiscal do valor cobrado, a qual informa que foi de R$ 1.500,00, os requeridos não impugnaram, tal valor”, restando clara, portanto, ser a cobrança injusta a que foi submetida, por profissional médico credenciado da requerida e que a acompanhou durante todo o pré-natal. (TJES • PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL • Indenização por Dano Material (10439) Indenização por Dano Moral (10433) Indenização por Dano Moral (7779) • 5000337-57.2018.8.08.0006 • Órgão julgador Aracruz – 2º Juizado Especial Cível, Criminal e da Fazenda Pública do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo – Inteiro Teor)

Assim, o reembolso da taxa de disponibilidade irá depender de caso a caso, considerando os fatos envoltos a cobrança.

É possível plano de saúde cobrir as despesas do parto realizado no domicílio ou fora do ambiente hospitalar?

Em regra, os planos de saúde não são obrigados a cobrir partos realizados na residência da gestante, salvo se o contrato tenha assistência domiciliar como cobertura adicional.

Em um caso isolado, julgado no TJSP, processo 1013040-67.2016.8.26.0100, o juízo entendeu que diante de uma situação emergencial, decorrente de recomendação médica, o plano de saúde pode vir a arcar com as despesas do parto domiciliar.

No caso espelhado, o parto em domicílio ocorreu mediante recomendação médica, de modo emergencial e visando preservar a vida do bebê, fatos que foram considerados pelo juízo quando deu procedência a ação.

Desse modo, o reembolso de parto domiciliar pelo plano de saúde não é regra, mas pode vir a acontecer a depender do caso concreto.

É possível, mesmo que grávida, contatar um plano de saúde?

Mesmo que não tenha a cobertura do parto a termo (após a 37º semana) devido a carência, é possível garantir coberturas importantes: exames, cobertura do parto prematuro e internações para tratar eventuais intercorrências.

Portanto, é possível contratar plano de saúde estando grávida e isso é vantajoso tanto para a gestante como para o bebê, visto que qualquer intercorrência de urgência durante a gestação terá a assistência à saúde garantida para os dois.

O contrato pode ser cancelado no meio da gravidez?

Pela norma regulatório, é possível cancelar o plano estando inadimplente, mesmo grávida ou em tratamento. Contudo, desconsiderar a condição do beneficiário e proceder este cancelamento é abusivo.

De modo que o plano de saúde é obrigado a manter a continuidade dos serviços de assistência à saúde de segurada grávida, este é o entendimento do judiciário.

Este é o entendimento majoritário:

Plano de saúde é obrigado a manter a continuidade dos serviços de assistência à saúde de segurada grávida após a rescisão de plano coletivo. Após a rescisão unilateral de plano de saúde coletivo sem que fosse oportunizada aos beneficiários a migração para o plano individual, uma das beneficiárias, por estar grávida, ingressou com ação judicial para garantir a continuidade da realização dos exames, das consultas e do parto. A gestante obteve a tutela antecipada para que a seguradora fosse obrigada a disponibilizar o atendimento na rede médica credenciada nas mesmas condições do extinto plano coletivo. No mérito, a Turma confirmou a decisão do Relator, determinando que a seguradora mantenha a autora no plano de saúde, na modalidade individual, sem necessidade de novo cumprimento de período de carência. Os Desembargadores ressaltaram que por se tratar de interrupção de serviço essencial, na hipótese de rescisão do contrato coletivo, deve ser assegurada a continuidade dos serviços de assistência à saúde em razão do estado da segurada grávida. Para o Julgador, o direito fundamental à saúde deve preponderar sob pena de afronta ao princípio da dignidade da pessoa humana, eis que a interrupção poderia causar sérios danos à saúde da gestante e do bebê. Acórdão n. 897239, 20150020171166AGI, Relator: CRUZ MACEDO, 4ª Turma Cível, Data de Julgamento: 23/09/2015, Publicado no DJE: 07/10/2015. Pág.: 150.

No caso de urgência relacionada à gravidez, quando ainda em carência, como funciona a cobertura do plano?

Planos hospitalares, com ou sem cobertura obstétrica, garantem o atendimento de urgência e emergência, inclusive das complicações do processo gestacional.

1. Após cumpridos 180 (cento e oitenta) dias: parto e a internação dele decorrente têm cobertura integral garantida.
2. Antes de cumpridos 180 (cento e oitenta) dias: garantido o atendimento de urgência, limitado até as 12 (doze) primeiras horas, sem cobertura para parto.

Caso haja necessidade de internação e a gestante não tenha cumprido a carência de 180 dias, o plano de saúde limita o atendimento as primeiras 12h.

Para o judiciário é abusiva a conduta da operadora de limitação de atendimento a somente as 12h primeiras horas quando a beneficiária ainda está em carência:

“V. Se o contrato contempla coberturas dos segmentos ambulatorial e hospitalar, não incide a limitação de 12 (doze) horas para o atendimento de emergência previsto na Resolução CONSU 13/1998.” Acórdão 1431938, 07047464220218070007, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA, Quarta Turma Cível, data de julgamento: 15/6/2022, publicado no PJe: 4/7/2022.

Cabe destacar que a cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, ainda que amparada no artigo 2º da Resolução 13 do CONSU, afigura-se abusiva, pois estabelece obrigação iníqua, incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, submetendo o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada, razão pela qual é nula de pleno direito (artigo 51, inciso IV, do CDC).” (…) (grifamos) Acórdão 1430085, 07280378920218070001, Relatora: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, Quarta Turma Cível, data de julgamento: 9/6/2022, publicado no DJE: 24/6/2022.

Portanto, havendo complicação gestacional ou até mesmo a necessidade de realização do parto antes da 37º, cumpridos 180 dias de carência ou não, o plano de saúde deve assegurar cobertura.

Para o judiciário é abusiva a conduta da operadora de restringir a cobertura quando presente a urgência/emergência:

CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR E REALIZAÇÃO DE PARTO POR CESARIANA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL E CONTRATUAL. LEI Nº 9.656/98. SÚMULA 597 DO STJ. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO ( CPC, ART. 944). APELO PROVIDO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. A negativa do plano de saúde restou temerária e abusiva, porquanto a beneficiária se encontrava em situação de emergência (necessitando de realização de parto por cesariana), sendo certo que a demora no início do procedimento em casos tais tende a aumentar os riscos de outras complicações e sequelas, tanto para a parturiente quanto para o nascituro. 2. Nesse contexto, a circunstância emergencial determina o cumprimento da obrigação contratual da apelada em custear o tratamento médico necessário à apelante, não sendo o período de carência justificativa da recusa, na forma do entendimento consolidado no enunciado da Súmula 597 do STJ. 3. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pela parte autora, porquanto sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé ( CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional. 4. Em homenagem ao princípio da razoabilidade atinente ao caso versado nestes autos, impõe-se a fixação da verba compensatória a título de danos morais no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), porquanto atende às peculiaridades do caso concreto e às finalidades do instituto (reprovabilidade da conduta, repercussão na esfera íntima do ofendido, caráter educativo, capacidade econômica da parte), não sendo excessiva a ponto de beirar o enriquecimento ilícito, nem ínfima, que não coíba novas práticas. 5. Apelo provido. Sentença parcialmente reformada.( Acórdão 1647068, 07092466320218070004, Relator: ALFEU MACHADO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 30/11/2022, publicado no DJE: 16/12/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

O que é um atendimento de urgência relacionado à gestação?

Atendimento de urgência: complicações no processo gestacional – alterações patológicas durante a gestação, como, por exemplo, prenhez tubária, eclâmpsia, parto prematuro, diabetes e abortamento.

Atendimento de emergência: risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis.

Exemplos de urgência e emergência especificamente relacionadas à gestação: gravidez anormal (fora do útero), abortamento, hemorragia genital/uterina, pressão alta e diabetes complicando a gravidez, convulsões na gestante, desidratação por vômitos incontroláveis, descolamento prematuro da placenta, contrações uterinas intensas, infecção generalizada

Quais são as coberturas do plano hospitalar com obstetrícia?

• Pré-natal
• Prazo máximo de atendimento para consultas de ginecologia e obstetrícia de 7 dias úteis;
• Disponibilização de taxa de Cesária individualizada por médico credenciado junto ao plano de saúde
• Atendimento pediátrico à gestante (a partir do 3º trimestre de gestação), no parto e pós-parto (período de 10 dias após o parto)
• Acompanhante durante o trabalho de parto, parto e pós-parto
• Atendimento integral ao recém-nascido (sala de parto, berçário e UTI)
• Assistência ao recém-nascido durante os primeiros 30 dias após o parto
• Inscrição do recém-nascido como dependente do plano, sem o cumprimento de carência, em até 30 dias do nascimento ou adoção.

É possível a assistência do enfermeiro obstétrico ou da obstetriz?

Há previsão no Rol de Procedimentos obrigatórios previstos pela ANS a cobertura de consulta com enfermeiro obstetra ou obstetriz, conforme disposição na RN 465/2021:

1. Cobertura obrigatória de até 6 consultas de pré-natal e até 2 consultas de puerpério, quando atendidos todos os critérios abaixo:

a. Profissional enfermeiro obstétrico ou obstetriz habilitado por seu conselho profissional para atendimento obstétrico;

b. Atendimento de consultas de pré-natal e puerpério quando solicitado por escrito pelo médico assistente que coordena o cuidado na equipe multiprofissional de saúde.

Obs. 1: Em caso de indisponibilidade de rede prestadora de serviço para este procedimento na localidade de ocorrência do evento, a operadora deve disponibilizálo na localidade mais próxima, sem a obrigatoriedade de cobertura de remoção ou transporte da beneficiária.

Obs. 2: A frequência da solicitação do atendimento de enfermagem será definida pelo médico assistente que coordena o cuidado, devendo a mesma ser renovada no máximo a cada 3 consultas realizadas pela enfermagem.

Por fim, caso tenha alguma dúvida, estamos aptos a te atender da forma mais empática possível, basta entrar em contato.