É comum que diante do diagnóstico de uma doença grave, o paciente busque junto ao plano de saúde a cobertura para o tratamento, todavia, é costumeiro que solicitar a autorização ser surpreendido por uma negativa de cobertura para medicamento. 

As negativas de cobertura de medicamentos mais frequentes são para:

– Quimioterapia, radioterapia e imunoterapia

– Tratamento oftálmico
– Tratamento de Hepatite C
– HIV
– Asma severa

– Diabetes

– Trompofilia

Nivolumabe (Opdivo®), Rituximabe (Mabthera®), Cloreto de Rádio 223 Ra (Xofigo®), Bendamustina (Ribomustin®), Olaparibe (Linparza®),  Clexane, Pembrolizumabe (Keytruda®) e Everolimo (Afinitor®) são alguns dos medicamentos mais negados pelos planos de saúde. 

A negativa pelo plano de saúde é correta? Depende. 

A Lei 9.656/1998 traz as regras que devem ser observadas pelas operadoras e os limites em relação à responsabilidade pelo custo de tratamentos e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é responsável por regulamentar temas não abrangidos pela legislação.

De acordo com a lei, a obrigatoriedade de cobertura a medicamentos se dá em casos específicos:

• durante a internação hospitalar do beneficiário;
• na quimioterapia oncológica ambulatorial;
• no caso de medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar;
• medicamentos para o controle de efeitos adversos;
• medicamentos adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso.

Ainda, na citada lei há disposição sobre a obrigatoriedade de cobertura de tratamento pelo convênio de toda e qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID:

Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei

 Ou seja, em sendo a doença coberta, o tratamento deve ser coberto pelo plano de saúde, até mesmo no que diz respeito ao fornecimento do medicamento prescrito pelo médico.

O fundamento mais comum utilizado pelos planos de saúde para negar o fornecimento de determinado medicamento é da ausência de previsão no rol da ANS.

Contudo, ainda que um determinando medicamento não conste no rol, se houver indicação médica justificando a necessidade do uso da medicação, o plano não pode negar a cobertura.

Vale lembrar que as operadoras de planos de saúde funcionam como garantidoras do Estado, tendo o dever de zelar pela norma constitucional. A garantia do direito à saúde, a toda evidência, é a garantia do próprio direito à vida, como assegura o artigo 5º da Constituição Federal.

Desse modo, se você recebeu indicação de medicamentos que devem ser custeados pelo plano de saúde, é possível abrir uma reclamação no site da ANS.

Em alguns casos, a intervenção do órgão é suficiente para que a operadora resolva a situação, mas em outros casos somente com a intervenção e acionamento do judiciário para sanar a abusividade.

Qual o entendimento do judiciário?

A 3ª turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que operadora de saúde deve custear medicamento registrado na Anvisa, mas fora do rol da ANS. Para o colegiado, “não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde”. (Processo: REsp 1.874.078)

O entendimento firmado pelo judiciário é no sentido de que, embora as operadoras de planos de saúde possam, com alguma liberdade, limitar a cobertura, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado.

Reforçando o exposto, considerando a crescente busca junto aos tribunais diante da negativa de cobertura de medicamentos pelo plano de saúde, algumas súmulas foram editadas pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP):

Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”

Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”

Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental.”

Quais documentos necessários para ajuizar uma ação de fornecimento de medicamento?

• Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
• Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
• Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
• Cópia do contrato do plano de saúde;
• Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.